Health questionnaire

Medical Wellness Health Questionnaire

This questionnaire gives us an initial impression of your state of health. Your answers will help us prepare and better understand your needs.

* Mandatory fields

Anrede

Name *

Vorname *

Adresse *

Hausnummer *

PLZ und Ort *

Geburtsdatum *

E-Mail-Adresse *

Wie stark fühlten Sie sich im Verlauf der letzten 4 Wochen durch die folgenden Beschwerden beeinträchtigt?

Bauchschmerzen

Rückenschmerzen

Schmerzen in den Armen, Beinen oder Gelenken (Knie, Hüften usw.)

Menstruationsschmerzen oder andere Probleme bei der Menstruation

Schmerzen oder Probleme beim Geschlechtsverkehr

Kopfschmerzen

Schmerzen im Brustbereich

Schwindel

Ohnmachtsanfälle

Herzklopfen oder Herzrasen

Kurzatmigkeit

Verstopfung, nervöser Darm oder Durchfall

Übelkeit, Blähungen oder Verdauungsbeschwerden

Schwierigkeiten, ein- oder durchzuschlafen, oder vermehrter Schlaf

Müdigkeit oder das Gefühl, keine Energie mehr zu haben

Die nationalen Richtlinien empfehlen 150 Minuten pro Woche an moderater körperlicher Aktivität.

An wie vielen Tagen pro Woche führen Sie, im Durchschnitt, mässig bis intensive körperliche Aktivitäten durch (z.B. einen schnellen Spaziergang)? *

Für wie viele Minuten führen Sie, im Durchschnitt, diese körperlichen Aktivitäten mit dieser Intensität durch? *

* Mandatory fields